TRĄDZIK RÓŻOWATY

Przebieg choroby jest przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji.

Epidemiologia:

• częstość występowania trądziku różowatego według różnych statystyk waha się w granicach 1-10%, lub 0,2-2%,
• częściej występuje u kobiet, szczególnie w okresie menopauzy,
• cięższy przebieg obserwuje się zwykle jednak u mężczyzn,
• początek objawów chorobowych: trzecia lub w czwarta dekada życia. Wymienia się dwa okresy ryzyka wystąpienia zmian chorobowych: wiek 25-35 lat i 45-55 lat. Pierwsze objawy mogą wystąpić u osób młodszych (ok. 25 r.ż.), ale nigdy przed okresem dojrzewania,
• najczęściej dotyczy osób o jasnej karnacji, głównie z I lub II fototypem skóry, z jasnymi oczami i włosami,
• może występować u kilku członków rodziny,
• zmiany oczne w trądziku różowatym mogą występować nawet u ponad 50% chorych,
• prawie zawsze stwierdza się je u mężczyzn z rhinophyma,
• u kobiet z trądzikiem różowatym po 45 roku życia, zmiany oczne występują w 75%,
• po 60 roku życia objawy oczne występują jednakowo często u obu płci,
• u 20% pacjentów zmiany oczne poprzedzają objawy skórne, u 50% występują wtórnie do zmian na skórze, a w około 30% pojawiają się jednoczasowo.

Etiopatogeneza choroby:

• jest złożona, nadal nie w pełni wyjaśniona,
• rozwój zmian chorobowych zależy od wielu czynników nie do końca poznanych i nie zawsze ze sobą powiązanych,
• istnieje wiele hipotez i teorii próbujących wyjaśnić przyczynę wystąpienia trądziku różowatego, ale żadna z nich nie wyjaśnia w pełni i wystarczająco mechanizmu rozwoju zmian chorobowych,
• teorie wyjaśniające mechanizmy powstania trądziku nie są powszechnie akceptowane.

Wśród przyczyn predysponujących do rozwoju zmian skórnych w trądziku różowatym najczęściej są wymieniane:

• nadmierna wrażliwość skóry,
• czynnik genetyczny,
• czynniki immunologiczne,
• zaburzenia naczyniowe,
• zaburzenia hormonalne,
• czynniki infekcyjne,
• nieinfekcyjne zaburzenia ze strony układu pokarmowego,
• zaburzenia w obrębie jednostki włosowo-łojowej,
• zmiany degeneracyjne tkanki łącznej,
• czynniki pokarmowe i alergiczne,
• czynniki chemiczne,
• czynniki klimatyczne,
• czynniki psychogenne.

Szczególna rolę przypisuje się czynnikom naczyniowym.

Trądzik różowaty często określany jest jako nerwica „małych” naczyń skóry.

Trądzik różowaty często współistnieje z:

• migreną,
• zespołem wrażliwego jelita,
• labilną osobowością,
• depresją, stanami lękowymi,
• wzmożoną potliwością i marznięciem rąk.

Klinika:

• obraz chorobowy nie jest jednorodny
• zależy od czasu trwania zmian, oraz postaci klinicznej
• typowe jest zajęcie nosa, policzków, czoła, podbródka
• ogniska mają zwykle symetryczny układ- kształt motyla, mogą jednak rzadko występować jednostronnie
• może umiejscawiać się w okolicy zausznej, bocznych powierzchniach szyi, dekolcie, plecach i owłosionej skórze głowy
• zmiany pojawiają się początkowo na nosie, później na policzkach, na środkowej części czoła i brody, oraz dalej w kierunku okolic podszczękowych
• przebieg choroby jest przewlekły, nawrotowy i postępujący.

Jest to choroba wielofazowa o różnej etiologii zależnej od okresu zaawansowania zmian skórnych.

Wyróżniamy następujące fazy rozwoju:

• prerosacea
• okres napadowego zaczerwienienia (flushing)
• okres utrwalonych zmian rumieniowych
• okres grudkowo-krostkowy
• okres przerostowy

Prerosacea: charakteryzuje się wzmożoną reaktywnością naczyń bez utrwalonych zmian skórnych, okresowo występuje dyskretny rumień, uczucie pieczenia, nietolerancja kosmetyków

Produkty kosmetyczne, po których może występować zespół nietolerancji to:

• zmywacze, toniki
• mydło
• kosmetyki do makijażu
• perfumy, woda kolońska
• kremy nawilżające
• lakiery do włosów
• szampony
• płyny po goleniu
• fotoprotektory

Flushing występuje u około u 50% chorych z trądzikiem różowaty w 16% towarzyszy innym chorobom.

Czynniki zaostrzające flushing to:

• słońce
• stres
• zmienna temperatura otoczenia
• wysiłek fizyczny
• sauna
• ekstremalne warunki klimatyczne – stopień wilgotności
• kosmetyki do pielęgnacji twarzy
• leki (miejscowe – kortykosterydy; ogólne – nasercowe, estrogeny)

Rozpoznanie okresu prerosacea najważniejsze w profilaktyce progresji zmian skórnych.

W 2002 roku National Rosacea Society dla ustalenia standardowych kryteriów diagnostycznych dokonało usystematyzowania terminologii i klasyfikacji objawów trądziku różowatego, wyróżniając 4 postacie oraz jeden wariant choroby:

• postać rumieniowo-naczyniową
• postać grudkowo- krostkową
• postać przerostowo- guzowatą
• postać oczną
• wariant ziarniniakowy

Postać rumieniowo-naczyniowa:

• występuje u około 80% chorych
• odmiana z napadowym czerwieniem twarzy: objawy trwają od 10 minut do kilku godzin
• zajmuje centralne partie twarzy, dekolt, szyja kształt litery V
• odmiana z utrwalonym rumieniem
• występuje trwały rumień na policzkach, powstanie teleangiektazji
• objawy subiektywne takie jak: palenie, pieczenie twarzy
• może wystąpić obrzęk twarzy, złuszczenie naskórka i szorstkość skóry
• objawy te są następstwem uszkodzenia ścian naczyń skórnych, ich trwałego poszerzenia i neoangiogenezy.

Postać grudkowo-krostkowa:

• najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku
• może współistnieć z trądzikiem pospolitym
• charakterystyczna jest obecność wykwitów grudkowych i krost na podłożu rumieniowym
• zajmuje centralne części twarzy, wokół ust, czoła, nosa i oczodołów
• w odróżnieniu od trądziku pospolitego nie są obecne zaskórniki
• treść krost jest jałowa lub zawiera normalną florę bakteryjną skóry twarzy
• dodatkowo może być widoczne delikatne złuszczanie naskórka oraz zgrubienie skóry spowodowane jej obrzękiem

Postać przerostowo-guzowata:

• występuje jako forma włóknista, śluzowa lub obrzękowa
• odmiana włóknista: przerost tkanki łącznej powodujący pogrubienie skóry i wykwity guzowate o nieregularnej, chropowatej powierzchni. Guzy występują na: nosie- rhinophyma, brodzie- gnatophyma, czole- mentophyma, glabellophyma, powiekach- blepharophyma i na jednej lub obu małżowinach usznych- otophyma.
• odmiana śluzowa: nos pacjentów przybiera różowy lub sinoczerwony kolor i delikatną, gąbczastą strukturę spowodowaną depocytami mucyny
• przewlekły ucisku grzbietu nosa przez okulary hamuje odpływ żylny, prowadzi do wytworzenia płynu obrzękowego
• zwłóknienie powoduje powstanie przetrwałego przerostu obrzękowego nosa.

Rhinophyma

• to zejściowe stadium trądziku różowatego
• występuje głównie u mężczyzn rasy białej, w wieku 50-90 lat
• stosunek zachorowalności mężczyzn do kobiet wynosi 12:1
• przerost gruczołów łojowych, tkanki łącznej, naczyń skóry
• widoczne są teleangiektazje, ujścia gruczołów, skóra jest przerosła, lśniąca, sinoczerwona, pokryta miękkimi guzami
• prowadzi do oszpecenia, oraz do upośledzenia funkcji oddechowej
• wyróżniamy pięć stopni zaawansowania guzowatości nosa

Postać oczna:

• może występować w każdej innej odmianie trądziku różowatego,
• najczęstsze objawy subiektywne: łzawienie, swędzenie, pieczenie oczu, uczucie obecności ciała obcego w oku, suchość oczu, obrzęk, męczliwość, nadwrażliwość na światło, niewyraźne widzenie,
• w badaniu: zaczerwienie spojówek, obecność wydzieliny ropnej, obrzęk, teleangiektazje na powiekach,
• najczęściej występują nieregularności i zapalenia brzegów powiek, zapalenie spojówek,
• zespół suchości,
• w najcięższych powikłaniach dochodzi do perforacji rogówki.

Odmiana ziarniniakowa:

• charakterystyczne są różnej wielkości twarde, żółte, brązowe lub czerwone grudki i guzki, z tendencją do rozpadu, prowadzące do bliznowacenia
• umiejscowione na: bocznych powierzchniach policzków, dolnych powiekach, wokół otworów naturalnych i w 15% poza twarzowo
• najczęściej nie towarzyszy przetrwały rumień twarzy ani napadowe zaczerwienienia twarzy
• zmiany występują na minimalnie zapalnym podłożu lub na skórze niezmienionej
• może współistnienie z colitis ulcerosa, chorobą Crohna, również u dzieci zakażonych HIV

Postacie nietypowe trądzika różowatego:

Według ekspertów z National Rosacea Society inne odmiany trądziku różowatego, które nie zostały ujęte w klasyfikacji NRS stanowią odrębne jednostki chorobowe:

• trądzik piorunujący
• trądzik posteroidowy
• zapalenie okołoustne

Inne rzadziej opisywane postacie nietypowe to:

• postać ograniczona,
• postać rozsiana,
• postać skupiona,
• trwały obrzęk w przebiegu trądziku różowatego,
• postać poza twarzowa,
• trądzik różowaty u dzieci,
• trądzik różowaty w przebiegu infekcji wirusem HIV.

Leczenie trądziku różowatego:

Terapia w przypadku TR, opiera się o prewencję w stosunku do czynników prowokujących, pielęgnację skóry, leczenie farmakologiczne ogólne i miejscowe, leczenie uzupełniające.

W przypadku postaci klinicznych nietypowych, konieczna jest koordynacja działań diagnostyczno-terapeutycznych ze specjalistami z różnych dziedzin medycyny.

Strategie leczenia trądziku różowatego:

• zapobieganie rozwojowi choroby
• zahamowanie progresji zmian
• likwidacja czynników wywołujących lub nasilających zmiany chorobowe w obrębie skóry i narządu wzroku
• poprawa wyglądu skóry
• lepsze funkcjonowanie pacjentów

Czynniki determinujące wybór leczenia:

• nasilenie zmian chorobowych
• przypuszczalne czynniki wywołujące
• wiek
• płeć
• choroby współistniejące
• postacie kliniczne

Elementy terapii:

• profilaktyka
• pielęgnacja skóry
• leczenie farmakologiczne ogólne
• terapia farmakologiczna miejscowa
• leczenie uzupełniające
• leczenie światłem i laseroterapia
• kinezyterapia
• leczenie zabiegowe

Profilaktyka:

Profilaktyka w głównej mierze polega na eliminacji lub ograniczeniu wpływu czynników zaostrzających takich jak:

• promieniowanie słoneczne (także UV w solarium)
• czynniki emocjonalne- stres
• gwałtowne zmiany temperatury otoczenia, wysoka i niska temperatura
• wietrzna pogoda
• klimatyzowane pomieszczenia
• nadmierna suchość lub wilgotność otoczenia
• korzystanie z sauny i z basenów z chlorowaną wodą
• niektóre leki: szczególnie przyjmowane przy nadciśnieniu, obniżające poziom cholesterolu
• stosowanie zewnętrznych preparatów kortykosteroidowych na skórę twarzy
• błędy dietetyczne – zbyt gorące potrawy lub bardzo zimne, ostre przyprawy, mocna kawa, herbata
• spożywanie mleka i jego pochodnych, czekolady, owoców cytrusowych i innych pokarmów, mogących wywoływać odczyny alergiczne
• alkohol w każdej postaci
• używki – szczególnie nikotyna
• stosowanie nieodpowiednich, perfumowanych kosmetyków zawierających substancje drażniące, konserwanty
• brak właściwej pielęgnacji cery
• ćwiczenia fizyczne

Najczęściej popełniane błędy w pielęgnacji skóry z TR:

• zmywanie skóry twarzy wodą z mydłem
• kilkakrotne używanie w ciągu dnia toników, w tym na bazie alkoholu
• stosowanie peelingów o działaniu ścierającym
• mocne pocieranie skóry ręcznikiem
• stosowanie masek rozgrzewających i zasychających na twarzy
• stosowanie kosmetyków z kwasami owocowymi o wysokim stężeniu
• stosowanie kosmetyków z alkoholem, perfumowanych
• stosowanie kosmetyków zawierających w składzie czynniki podrażniające, powodujące przekrwienie skóry twarzy, oraz zawierające dużo ilości substancji aktywnych
• gorące kąpiele
• brak zabezpieczania skóry przed chłodem i wilgocią, oraz promieniowaniem UV

Leki i preparaty miejscowe miejscowe wykorzystywane do leczenia trądziku:

• metronidazol
• erytromycyna, klindamycyna
• ichtiol
• leki imidazolowe
• AHA
• retinaldehyd
• gluconolacton
• kwas azelainowy
• preparaty flawonowe, wit. C

Leki ogólne:

• antybiotyki: tetracykliny, erytromycyny
• metronidazol
• witamina PP, B2,C
• leki przeciwhistaminowe
• leki naczyniowe

Trądziku różowatego nie można wyleczyć. Wczesne zdiagnozowanie choroby, włączenie odpowiedniego leczenia, przestrzeganie zasad pielęgnacji skóry, oraz wdrożenie działań profilaktycznych odgrywa dużą rolę w zahamowaniu progresji choroby, pozwala na kontrolowanie jej przebiegu, zapobiega powikłaniom.

Poprawia wygląd skóry i komfort życia pacjentów.